St. Barbara-Hospital: Informationen für Ärzt*innen

Kalk-Score

Bei der Messung des Koronarkalks erfolgt eine Auswertung aller kalkhaltigen Plaques in den Koronararterien. Diese werden zu einem Gesamtscore zusammengerechnet und mit einem gleichaltrigen asymptomatischen Patientenkollektiv verglichen.

Aussagen:	Keine Aussage:
Wahrscheinlichkeit für ein kardiovaskuläres Ereignis in den nächsten Jahren	Die Größe der einzelnen Kalk-Plaques korreliert nicht mit dem jeweiligen Stenosegrad, eine Aussage zu einer hämodynamisch relevanten Stenose kann nicht getroffen werden. Lediglich das Fehlen von Koronarkalk (Kalk-Score 0) schließt in über 95% der Fälle eine stenosierende KHK aus.

Indikation: Asymptomatische Patient*innen mit intermediärem Risiko für eine KHK. Entscheidung, ob Primärprävention für die jeweiligen Patient*innen sinnvoll.

CT-Koronarangiographie

Bei der CT-Koronarangiographie erfolgt eine Kontrastdarstellung der Koronararterien analog zur invasiven Koronarangiographie. Vorteil ist eine komplette 3D-Darstellung des Herzens und der umgebenden Strukturen (z.B. Verlauf eines Gefäßes bei Koronaranomalie). Nachteil ist die gegenüber der invasiven Koronarangiographie niedrigere zeitliche und örtliche Auflösung (CT-Schichten ca. 0,6 mm). Gerade schwer kalzifizierte Plaques können aufgrund eines „Überstrahlens“ der Kalk-Plaques zu einer Überschätzung des Stenosegrades führen. Periphere Koronarabschnitte bzw. sehr kleine Koronararterien können aufgrund der örtlichen Auflösung eingeschränkt beurteilbar sein.

Aussagen:	Keine Aussage:
Gefäßanatomie und Stenosegrad der Koronararterien Bypass-Darstellung (verschlossene Bypässe werden erkannt), eingeschränkte Beurteilbarkeit des „Run off“ distal der koronaren Anastomose; Nativgefäße bei Z.N. ACB-OP nicht valide beurteilbar aufgrund des üblicherweise starken Verkalkungsgrades	Koronarstents – bedingt durch das Metall – häufig unzureichende Beurteilung des Innenlumens

Indikation: Intermediäres Risiko für eine KHK, Ersatz der invasiven Koronarangiographie zum Ausschluss einer stenosierenden KHK.

Kalk-Score - Hintergrund

Die Bestimmung des Kalk-Scores ist eine mittlerweile weit verbreitete Technik zur Detektion einer Koronarsklerose. Bereits in frühen Stadien der Atherosklerose kommt es zur Kalkbildung. Insbesondere jedoch in Spätstadien ist Kalk ein wesentlicher Bestandteil der Koronarplaques. Koronarkalk findet sich sowohl in stabilen als auch in vulnerablen Plaques. Die Quantifizierung des Koronarkalks bietet ein Maß für die Ausdehnung der koronaren Atherosklerose. Wenn auch der Koronarkalk gut mit dem Plaquevolumen korreliert, so erlaubt er keine Beurteilung eines Stenosegrades der betroffenen Gefäße. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass bei fehlendem Kalknachweis (Kalk-Score 0) selbst bei symptomatischen Patient*innen in über 95% der Fälle eine signifikante Stenose der Koronargefäße ausgeschlossen werden konnte.

Mit zunehmendem Alter lässt sich bei vielen Patient*innen Koronarkalk nachweisen, so dass die alleinige Interpretation eines Kalk-Scores schwierig ist. Abhilfe schaffen hier Daten aus Kohortenuntersuchungen von symptomatischen und asymptomatischen Patient*innen. Anhand der Perzentile kann so das individuelle Risiko des untersuchten Patient*innen festgelegt werden.

Kalk-Score - Indikation

Der Kalk-Score dient in erster Linie der Risikoabschätzung für ein kardiales Ereignis. Basierend auf verschiedenen Score-Systemen (Procam, Framingham, ESC) kann für alle Patient*innen bereits mit einfachen Mitteln ein individuelles Risiko abgeschätzt werden. Während für Patient*innen in einer niedrigen Risikogruppe (keine spezifische Primärprävention) und in einer hohen Risikogruppe (Life-Style-Modifikation, ggfs. Thrombozytenaggregationshemmung und Statine) die Empfehlung relativ einfach ist, so gestaltet sich die Therapie von Patienten mit mittlerem Risiko (Framingham 10-20%) schwierig. Es konnte in mehreren Studien gezeigt werden, dass genau dieses Kollektiv von einer Kalkmessung profitieren kann, da die Patient*innen nun der hohen (bei einem hohen Kalkscore) oder der niedrigen (bei niedrigem Kalk-Score) Risikogruppe zugeordnet werden konnten.

Fragestellung	Bewertung CT
Stratifizierung nach Bestimmung der Risikofaktoren	Indikation zum koronaren Kalknachweis mittels CT als mögliche weitere Risikostratifikation bei Patient*innen mit einem intermediären KHK-Risiko (10–20% Ereignisrisiko in den nächsten 10 Jahren gemäß Framingham).

CT-Koronarangiographie - Hintergrund

Die Koronarangiographie mittels Computertomographie hat in den letzten Jahren einen hohen Stellenwert erlangt. Das Problem älterer CT-Generationen war in erster Linie die zeitliche Auflösung der Bildakquisition und die Zahl der Detektorzeilen. So mussten Patienten für eine CT-Koronarangiographie für ca. 30 Sekunden die Luft anhalten und die Herzfrequenz musste niedrig genug sein, um möglichst wenig Bewegungsartefakte zu erhalten. Dual-Source-CTs (DSCT) konnten erstmalig auch bei höheren Herzfrequenzen (> 60/min) eine diagnostische Bildqualität erzielen und die Akquisitionszeit bzw. den Atemanhalt wesentlich verkürzen. Die in unserer Klinik verwendete neueste CT-Generation der Firma Siemens erlaubt die derzeit höchste zeitliche Auflösung von 75 ms und kann durch einen Tischvorschub von 45,8 cm/s das gesamte Herz in weniger als 1 Sekunde scannen. Hierzu wird im Flash™-Modus nur 1 Diastole benötigt. Vorteilhaft sind weniger Bewegungsartefakte gegenüber einem Scan über mehrere QRS-Komplexe, wie er von dem meisten Single- und Dual-Source-Scannern durchgeführt wird. Der herausragende Vorteil ist jedoch die Reduktion der Strahlenbelastung. Im Gegensatz zu einem Spiralscan wird im Flash™-Modus nur ein einziger 3D-Datensatz erzeugt. Mit Hilfe weiterer, additiver Strahlenschutzmechanismen sind Strahlendosen von unter 1 mSV in den meisten Fällen möglich (in erster Linie abhängig vom Körpergewicht). Dies imponiert umso mehr, wenn man weiß, dass vielerorts eingesetzte Scanner für die gleiche Untersuchung 30-50 mSV benötigen.

CT-Koronarangiographie - Indikation

Die CT-Koronarangiographie ist ein rein diagnostisches Tool zur Detektion einer koronaren Herzkrankheit. Aus diesem Grund kann sie die invasive Koronarangiographie auch nicht vollständig ersetzen. 60% der in Deutschland durchgeführten invasiven Koronarangiographie sind jedoch rein diagnostisch, so dass hier die CT-Koronarangiographie durch ihre fehlende Invasivität eine sinnvolle Alternative darstellt.

Indikation für eine CT-Koronarangiographie:

Fragestellung	Bewertung CTA
Risikostratifizierung vor nichtkoronarer Herzoperation zum Ausschluss von Koronarstenosen	Wenn klinisch erforderlich, kann die CTA der Koronararterien Koronarstenosen vor nichtkoronaren Herzoperationen ausschließen.
Erstdiagnostik	CTA zum Ausschluss von Koronarterienstenosen bei intermediärer Vortestwahrscheinlichkeit, wenn ansonsten eine invasive Koronarangiographie erforderlich wäre (z. B. Ischämietest nicht möglich).
Nach Ischämienachweis	CTA zum Ausschluss von Koronarterienstenosen, wenn der Ischämienachweis unklar bleibt oder im Widerspruch zur klinischen Einschätzung steht.
instabile Angina/Thoraxschmerz ohne EKG-Veränderungen und ohne Troponin-Anstieg	CTA zum Ausschluss von Koronararterienstenosen bei klinisch niedriger bis intermediärer Vortestwahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines akuten Koronarsyndroms geeignet.
Myokarditis	Ggf. CTA zum Ausschluss von Koronararterienstenosen.
Durchführungsplanung der operativen oder interventionellen Revaskularisation	Indikation zur CTA zur Planung der interventionellen Rekanalisation von chronischen Verschlüssen der Koronararterien, Indikation zur CTA der Anatomie aortokoronarer Bypassgefäße vor Re-Operation.
Status nach aortokoronarem Bypass, symptomatisch	Indikation zur CTA, wenn lediglich der Nachweis der Bypassoffenheit erforderlich ist (z. B. Bypass in der invasiven Angiographie nicht darstellbar). Die Darstellung der nativen Koronargefäße ist nicht indiziert.
Koronararterielle Anomalien	CTA ist eine der Methoden der Wahl. Zahlreiche Studien zur Wertigkeit der CTA für die Charakterisierung von Koronaranomalien.
Darstellung der Koronarvenen vor Implantation biventrikulärer Schrittmacher	Indikation zur CTA als Methode der Wahl.
Anatomische Referenz vor Ablation	CT zur Darstellung der Anatomie von Vorhöfen und Pulmonalvenen. Mehrere Studien bestätigen die Wertigkeit der CT als anatomische Referenz mit und ohne Bildfusion in der Intervention.
Pulmonalvenenstenose nach Ablation	CTA ist geeignet zur Darstellung der Pulmonalvenen und zur Detektion von Pulmonalvenenstenosen nach Katheterablation.
Aortenklappenstenose	Planimetrie der Klappenöffnungsfläche mittels CTA als Alternative zur Echokardiographie und MRT möglich – nur, wenn beide Verfahren nicht die gewünschte diagnostische Aussage liefern.
Endokarditis	Wenn erforderlich, kann die CT mit hoher Genauigkeit zur Diagnostik eines paravalvulären Abszesses eingesetzt werden.
Planung perkutaner Klappeninterventionen, Aortenklappe	CTA ist Methode der Wahl. Mehrere Singlecenterstudien zur Wertigkeit der CT zur Planung und Kontrolle des perkutanen Aortenklappenersatzes.
Perikarderguss	Das Ausmaß eines Perikardergusses kann zuverlässig bestimmt werden. Die Unterscheidung von hämorrhagischen und serösen Ergüssen ist möglich.
Pericarditis constrictiva	Gute Methode zur Darstellung von Perikardverkalkung. Mögliche Methode zu Nachweis einer Verdickung des Perikards.

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