Informationen für Ärzt*innen

Bei einem sog. Ruhe-MRT erfolgt eine Untersuchung des Patienten ohne zusätzliches Stress-Medikament. Es wird lediglich ein Kontrastmittel auf Gadolinium-Basis verabreicht. Aus diesem Grund ist die Untersuchung mit lediglich minimalen Risiken verbunden.

Gadolinium sollte nicht bei schwerer Niereninsuffizienz (GFR<30 ml/min) verabreicht werden, da hier in seltenen Fällen eine nephrogene systemische Fibrose (NSF) auftreten kann. Auch wenn die Kontrastmittel auf Gadolinium-Basis weiterentwickelt wurden und unter dem von uns verwendeten Prohance™ bislang kein eindeutiger Fall von NSF aufgetreten ist, sollte die Indikation bei einer Niereninsuffizient sehr streng gestellt werden. Das Kontrastmittel wandert nach der intravenösen Applikation in den Extrazellulärraum und ist dort in sog. Spätaufnahmen (ca. 10 min. nach der Applikation) als „Late Gadolinium Enhancement“ (LGE) nachweisbar. Da sich im Rahmen einer Myokardfibrose oder einem Herzinfarkt der Extrazellulärraum im Herzmuskel vergrößert, ist eine Darstellung der Narben in der MRT möglich.

Anhand der verschiedenen Verteilungsmuster des LGE kann so eine Differenzierung zwischen Infarktnarbe, Speichererkrankung, Myokarditis etc. erfolgen. Eine weitere Anwendungsmöglichkeit des MRT ist die Quantifizierung eines Vitiums. Gerade bei einer Aortenklappen- und Mitralklappeninsuffizienz kann das MRT wertvolle Informationen liefern (siehe Beispiele).

Auch bei einem Stress-MRT wird als Basis eine Ruhe-Untersuchung durchgeführt. Zusätzlich erfolgt die intravenöse Gabe eines Stress-Medikaments. Hierfür verwenden wir entweder Adenosin oder Dobutamin.

Während unter Adenosin die Perfusion des Herzmuskels untersucht wird, erfolgt unter Dobutamin eine Wandbewegungsanalyse analog der Stress-Echokardiographie. Kontraindikation für Adenosin ist ein Asthma bronchiale, da bei Patienten mit Asthma ein Bronchospasmus ausgelöst werden kann. Auch vorbestehende AV-Blockierungen können passager verstärkt werden (komplett reversibel). Dobutamin sollte bei deutlich eingeschränkter LV-Funktion nicht verabreicht werden, da in diesem Fall eine akute Herzinsuffizienz bzw. Rhythmusstörungen ausgelöst werden können.

Das Resultat bzw. die Aussagekraft beider Stress-Medikamente ist letztendlich vergleichbar. Eine stenosierende KHK kann bei unauffälligem Stress-MRT in über 90% der Fälle ausgeschlossen werden. Bei fehlender Kontraindikation führen wir überwiegend Stress-Untersuchungen mit Adenosin durch, da dies für die Patienten meist wesentlich besser verträglich ist und die Halbwertszeit sehr kurz ist (wenige Sekunden). Sollte bei einer schweren Niereninsuffizienz eine Kontrastmittelgabe nicht möglich sein, kann trotzdem ein Dobutamin-Stress-MRT durchgeführt werden, da für die Bewegungsanalyse des Ventrikels keine Kontrastmittelgabe erforderlich ist.

Die kontrastverstärkte kardiale Magnetresonanztomographie (CMR) hat ihren Ursprung in den 80er Jahren. In den 90er Jahren erhielt die Methode durch den Einsatz verbesserter Gerätetechnik, stärkerer Gradientenfelder und schneller Untersuchungssequenzen Einzug in die klinische Routine. Aufgrund der hohen räumlichen Auflösung können mit der CMR bereits kleine subendokardiale Infarkte diagnostiziert werden. Des Weiteren erlaubt die Darstellung der transmuralen Ausdehnung eines Myokardinfarktes in der CMR prognostische Aussagen über die Verbesserung der systolischen linksventrikulären Funktion nach Koronarintervention. Die fehlende Strahlenbelastung ist ein entscheidender Vorteil der CMR im Vergleich zu den nuklearmedizinischen Verfahren.

Ein wesentlicher Bestandteil der CMR ist die Kontrastmittelgabe, welche sich in pathologischen Fällen im Herzmuskel als sogenanntes Late Gadolinium Enhancement (LGE) darstellt.

Während eines Myokardinfarktes führt die ischämische Schädigung der Herzmuskelzelle zu einer Vergrößerung des Extrazellulärraumes. Da sich gadoliniumhaltige MRT-Kontrastmittel ausschließlich im Extrazellulärraum verteilen, imponiert das infarzierte Myokard in der MRT nach Kontrastmittelgabe signalintensiv als so genanntes „late gadolinium enhancement“ (LGE). Reversibel geschädigte Areale, welche zum Zeitpunkt des Infarktes eine Wandbewegungsstörung, aber kein LGE aufweisen, können so identifiziert werden und von einer Wiederherstellung des Koronarflusses profitieren. Ischämisch bedingtes LGE beginnt gemäß dem pathophysiologischen Konzept der ischämischen Wellenfront immer subendokardial („letzte Wiese“) und ist so in den meisten Fällen von nicht-ischämischem LGE zu unterscheiden. In der CMR zeigt sich bei einem akuten Myokardinfarkt innerhalb der hyperintensen Zone des LGE häufig ein hypointenses Zentrum. Diese so genannte „No Reflow-Zone“ entspricht pathophysiologisch einer mikrovaskulären Obstruktion (MO) im Infarktgebiet. Patienten, bei denen eine mikrovaskuläre Obstruktion nachgewiesen wurde, haben eine erhöhte Mortalität und weisen in Langzeit-Beobachtungen eine niedrigere linksventrikuläre Ejektionsfraktion als Patienten ohne MO auf. Als Ursache wird eine Beteiligung der MO am ventrikulären Remodelling vermutet.

Auch bei Speichererkrankungen oder einer Myokarditis kommt es durch eine Zellnekrose oder durch eine interstitielle Fibrose zu einer Vergrößerung des Extrazellulärraumes, was sich in charakteristischen Mustern des LGE äußert.

Zu den häufigsten Indikationen für ein Ruhe-MRT gehört die koronare Herzerkrankung. Hier kann sicher zwischen „vitalem“ Myokard und Narbe unterschieden werden, was z.B. für die Rekanalisation eines chronischen Gefäßverschlusses von entscheidender Bedeutung ist. Gerade hier zeigt sich eine sinnvolle Interaktion von Kardio-MRT und Herzkatheter.

Eine weitere, häufige Anwendung des Ruhe-MRT erfolgt bei einer reduzierten linksventrikulären Funktion unklarer Ätiologie. Liegt kein Myokardinfarkt zugrunde, kommen zahlreiche Differenzialdiagnosen in Betracht. Auch wenn das MRT keine Myokardbiopsie ersetzt, so zeigen sich häufig charakteristische Kontrastmittelverteilungen im Myokard (LGE), welche zur Diagnosefindung beitragen (z.B. Myokarditis, Sarkoidose, Amyloidose) oder prognostische Zusatzinformationen liefern (Hypertrophe Kardiomyopathie).

Ein Stress-MRT dient der Ischämiediagnostik bei koronarer Herzerkrankung. Hier ist das Stress-MRT der Stress-Echokardiographie (bessere Bildqualität) und der Myokardszintigraphie (höhere räumliche Auflösung, keine Strahlenbelastung) überlegen. Ein Stress-MRT kann sowohl bei bekanntem Koronarstatus zur Beurteilung der hämodynamischen Relevanz einer intermediären Stenose als auch als bei dem Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung durchgeführt werden. Die diagnostische Genauigkeit ist mit der aktuellen Gerätegeneration hoch. Die Sensitivität für eine stenosierende KHK liegt meist bei über 90%.